Formulare

Waren Sie in den letzten zwei Jahren in einem Krankenhaus oder bei einem Arzt in Behandlung?

Nehmen Sie ständig Medikamente? (auch z. B. Blutverdünner, Osteoporosemittel ...)

Haben Sie Allergien? (z. B. Heuschnupfen, Hautausschlag, Medikamentenallergie)

Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten?

Sonstige Erkrankungen?

Haben Sie größere Operationen hinter sich? Sind dabei Komplikationen aufgetreten?

Ich bin damit einverstanden, dass die Behandlungsergebnisse meinem Hausarzt in einem Arztbrief
übermittelt werden.

Können wir Sie in Zukunft auch per E-Mail erreichen?

Bitte rechnen Sie 7 plus 1.

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