Pflichtfeld Sind Sie schon einmal mit Strahlen behandelt worden? (z. B. im Rahmen einer Krebsbehandlung)* Ja Nein
Pflichtfeld Nehmen Sie Drogen?* Ja Nein
Pflichtfeld Besteht eine Schwangerschaft?* Ja Nein
Pflichtfeld Sind Sie Raucher?* Ja Nein stark gelegentlich
Pflichtfeld Herzkrankheit (Infarkt, Angina pectoris, Herzschrittmacher* Ja Nein
Pflichtfeld Blutdruckveränderung (hoch, niedrig, Kollapsneigung* Ja Nein
Pflichtfeld Schlaganfall* Ja Nein
Pflichtfeld Schilddrüsenerkrankung (Über- oder Unterfunktion)* Ja Nein
Pflichtfeld Anfallsleiden (Epilepsie)* Ja Nein
Pflichtfeld Augenerkrankungen (Glaukom, grüner Star)* Ja Nein
Pflichtfeld Nierenerkrankung* Ja Nein
Pflichtfeld Lungenerkrankung (z. B. auch Asthma)* Ja Nein
Pflichtfeld Blutkrankheit (Blutarmut, Anämie), Gerinnungsstörung* Ja Nein
Pflichtfeld Magen-Darmerkrankungen (Geschwür, Tumor)* Ja Nein
Pflichtfeld Rheuma (Chronisches Rheuma, Gelenkrheuma, rheumatisches Fieber)* Ja Nein
Pflichtfeld Nervenerkrankungen (Depression, Nervosität)* Ja Nein
Pflichtfeld Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose, AIDS, Hepatitis)* Ja Nein
Pflichtfeld Krebs (Tumorerkrankungen)* Ja Nein
Pflichtfeld Diabetes* Ja Nein
Pflichtfeld Osteoporose* Ja Nein
Haben Sie das alleinige Sorgerecht? (Bei getrennt lebenden Eltern) Ja Nein -
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