Pflichtfeld Sind Sie schon einmal mit Strahlen behandelt worden? (z. B. im Rahmen einer Krebsbehandlung)*
Ja Nein
Pflichtfeld Nehmen Sie Drogen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Besteht eine Schwangerschaft?*
Ja Nein
Pflichtfeld Sind Sie Raucher?*
Ja Nein stark gelegentlich
Pflichtfeld Herzkrankheit (Infarkt, Angina pectoris, Herzschrittmacher*
Ja Nein
Pflichtfeld Blutdruckveränderung (hoch, niedrig, Kollapsneigung*
Ja Nein
Pflichtfeld Schlaganfall*
Ja Nein
Pflichtfeld Schilddrüsenerkrankung (Über- oder Unterfunktion)*
Ja Nein
Pflichtfeld Anfallsleiden (Epilepsie)*
Ja Nein
Pflichtfeld Augenerkrankungen (Glaukom, grüner Star)*
Ja Nein
Pflichtfeld Nierenerkrankung*
Ja Nein
Pflichtfeld Lungenerkrankung (z. B. auch Asthma)*
Ja Nein
Pflichtfeld Blutkrankheit (Blutarmut, Anämie), Gerinnungsstörung*
Ja Nein
Pflichtfeld Magen-Darmerkrankungen (Geschwür, Tumor)*
Ja Nein
Pflichtfeld Rheuma (Chronisches Rheuma, Gelenkrheuma, rheumatisches Fieber)*
Ja Nein
Pflichtfeld Nervenerkrankungen (Depression, Nervosität)*
Ja Nein
Pflichtfeld Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose, AIDS, Hepatitis)*
Ja Nein
Pflichtfeld Krebs (Tumorerkrankungen)*
Ja Nein
Pflichtfeld Diabetes*
Ja Nein
Pflichtfeld Osteoporose*
Ja Nein
Haben Sie das alleinige Sorgerecht? (Bei getrennt lebenden Eltern)
Ja Nein -
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