Anamnesebogen

Liebe Patentin, lieber Patient,
zur gezielten Behandlung und Beurteilung der Operationsrisiken ist die Kenntnis bereits bestehender Vorerkrankungen unbedingt erforderlich. Durch das sorgfältige Ausfüllen des Fragebogens, helfen Sie uns mögliche Gesundheitsrisiken zu erkennen und die Behandlung auf Ihre Bedürfnisse auszurichten. Alle Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich unter Berücksichtigung der aktuellen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) behandelt. Vielen Dank für Ihre freundliche Mithilfe!

Ihr Ärzteteam der MKG TagesKlinik Lüdenscheid

Pflichtfeld Patient/-in Name, Vorname*

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Pflichtfeld Hauptversicherter Name, Vorname*

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Pflichtfeld Adresse (Straße, PLZ, Wohnort)*

Pflichtfeld Telefon*

Handy

E-Mail

Pflichtfeld Hausarzt*

Pflichtfeld Zahnarzt*

Haben Sie das alleinige Sorgerecht? (Bei getrennt lebenden Eltern)

Wenn ja, weshalb?

Wenn ja, welche?

Pflichtfeld Sind Sie schon einmal mit Strahlen behandelt worden? (z. B. im Rahmen einer Krebsbehandlung)* Pflichtfeld Nehmen Sie Drogen?* Pflichtfeld Besteht eine Schwangerschaft?* Pflichtfeld Sind Sie Raucher?*

wenn ja, gegen:

Pflichtfeld Herzkrankheit (Infarkt, Angina pectoris, Herzschrittmacher* Pflichtfeld Blutdruckveränderung (hoch, niedrig, Kollapsneigung* Pflichtfeld Schlaganfall* Pflichtfeld Schilddrüsenerkrankung (Über- oder Unterfunktion)* Pflichtfeld Anfallsleiden (Epilepsie)* Pflichtfeld Augenerkrankungen (Glaukom, grüner Star)* Pflichtfeld Nierenerkrankung* Pflichtfeld Lungenerkrankung (z. B. auch Asthma)* Pflichtfeld Blutkrankheit (Blutarmut, Anämie), Gerinnungsstörung* Pflichtfeld Magen-Darmerkrankungen (Geschwür, Tumor)* Pflichtfeld Rheuma (Chronisches Rheuma, Gelenkrheuma, rheumatisches Fieber)* Pflichtfeld Nervenerkrankungen (Depression, Nervosität)* Pflichtfeld Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose, AIDS, Hepatitis)* Pflichtfeld Krebs (Tumorerkrankungen)* Pflichtfeld Diabetes* Pflichtfeld Osteoporose*

Wenn ja welche?

Lüdenscheid, den

Pflichtfeld Unterschrift des/der Patienten/-in bzw. der/des Erziehungsberechtigten*

Wünschen Sie eine Beratung bezüglich Faltenunterspritzung, Botoxbehandlung oder plastischer Schönheitsoperation?

Möchten Sie uns sagen, wie Sie auf die MKG TagesKlinik Lüdenscheid aufmerksam geworden sind? Haben Sie Fragen und Anregungen?

Download Anamnesebogen als PDF

Anamnese MKG.pdf (564,6 KiB)