Anamnesebogen

Liebe Patentin, lieber Patient,
zur gezielten Behandlung und Beurteilung der Operationsrisiken ist die Kenntnis bereits bestehender
Vorerkrankungen unbedingt erforderlich. Wir bitten Sie, den vorliegenden Fragebogen sorgfältig auszufüllen.
Sie helfen uns dadurch, bei Ihnen eventuell gegebene Gesundheitsrisiken besser zu erkennen.
Somit kann die Behandlung besser auf Ihre Bedürfnisse ausgerichtet werden. Alle Ihre Angaben
werden selbstverständlich streng vertraulich unter Berücksichtigung aller Datenschutzrichtlinien
behandelt! Vielen Dank für Ihre freundliche Hilfe.
Ihr Ärzteteam der MKG TagesKlinik Lüdenscheid

Pflichtfeld Patient/-in Name, Vorname*

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Pflichtfeld Hauptversicherter Name, Vorname*

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Pflichtfeld Adresse (Straße, PLZ, Wohnort)*

Pflichtfeld Telefon*

Handy

Pflichtfeld Hausarzt*

Pflichtfeld Zahnarzt*

Arbeitgeber

Pflichtfeld Beruf*

Waren Sie in den letzten zwei Jahren in einem Krankenhaus oder bei einem Arzt in Behandlung?

Wenn ja, weshalb?

Nehmen Sie ständig Medikamente? (auch z. B. Blutverdünner, Osteoporosemittel ...)

Wenn ja, welche?

Pflichtfeld Sind Sie schon einmal mit Strahlen behandelt worden? (z. B. im Rahmen einer Krebsbehandlung)*

Pflichtfeld Nehmen Sie Drogen?*

Pflichtfeld Besteht eine Schwangerschaft?*

Pflichtfeld Sind Sie Raucher?*

Haben Sie Allergien? (z. B. Heuschnupfen, Hautausschlag, Medikamentenallergie)

wenn ja, gegen:

Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten?

Pflichtfeld Herzkrankheit (Infarkt, Angina pectoris, Herzschrittmacher*

Pflichtfeld Blutdruckveränderung (hoch, niedrig, Kollapsneigung*

Pflichtfeld Schlaganfall*

Pflichtfeld Schilddrüsenerkrankung (Über- oder Unterfunktion)*

Pflichtfeld Anfallsleiden (Epilepsie)*

Pflichtfeld Augenerkrankungen (Glaukom, grüner Star)*

Pflichtfeld Nierenerkrankung*

Pflichtfeld Lungenerkrankung (z. B. auch Asthma)*

Pflichtfeld Blutkrankheit (Blutarmut, Anämie), Gerinnungsstörung*

Pflichtfeld Magen-Darmerkrankungen (Geschwür, Tumor)*

Pflichtfeld Rheuma (Chronisches Rheuma, Gelenkrheuma, rheumatisches Fieber)*

Pflichtfeld Nervenerkrankungen (Depression, Nervosität)*

Pflichtfeld Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose, AIDS, Hepatitis)*

Pflichtfeld Krebs (Tumorerkrankungen)*

Pflichtfeld Diabetes*

Pflichtfeld Osteoporose*

Sonstige Erkrankungen?

Wenn ja welche?

Haben Sie größere Operationen hinter sich? Sind dabei Komplikationen aufgetreten?

Wenn ja, welche?

Haben Sie das alleinige Sorgerecht? (Bei getrennt lebenden Eltern)

Ich bin damit einverstanden, dass die Behandlungsergebnisse meinem Hausarzt in einem Arztbrief
übermittelt werden.

Lüdenscheid, den

Pflichtfeld Unterschrift des/der Patienten/-in bzw. der/des Erziehungsberechtigten*

Möchten Sie uns sagen, wie Sie auf die MKG TagesKlinik Lüdenscheid aufmerksam geworden sind? Haben Sie Fragen und Anregungen?

Können wir Sie in Zukunft auch per E-Mail erreichen?

E-Mail-Adresse

Ich stimme zu, dass meine in das Formular eingetragenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Bearbeitung meiner Kontaktaufnahme genutzt werden. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis jederzeit widerrufen kann. *

Pflichtfeld Sicherheitsfrage* Bitte rechnen Sie 2 plus 7. Bitte rechnen Sie 4 plus 7.

* Pflichtfeld

Download Anamnesebogen als PDF

Aerztliche Fragen zur Krankengeschichte - Anamnese.pdf (638,8 KiB)